به‌طور خلاصه: rTMS روشی بدون بیهوشی و بدون دارو است که با پالس‌های مغناطیسی، فعالیت ناحیه‌ی مشخصی از قشر مغز را تنظیم می‌کند. بیشترین کاربردش افسردگی‌ای است که با دارو به اندازه‌ی کافی بهتر نشده، و در کاژه فقط بعد از ارزیابی و تجویز روان‌پزشک شروع می‌شود. هر جلسه ۳۰ دقیقه است و یک دوره‌ی متداول ۲۰ تا ۳۰ جلسه در چهار تا شش هفته، در روزهای پشت‌سرهم هفته. برای اطلاع از هزینه‌ی جلسه‌ها و کل دوره با پذیرش کلینیک تماس بگیرید؛ ویزیت روان‌پزشک جدا حساب می‌شود.
rTMS چیست؟
rTMS کوتاه‌شده‌ی «تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر» است؛ روشی درمانی که در آن با یک میدان مغناطیسی، فعالیت ناحیه‌ای مشخص از قشر مغز تنظیم می‌شود. نه جراحی در کار است، نه بیهوشی، نه تزریق و نه دارویی که وارد بدن شود. مراجع روی صندلی می‌نشیند، سیم‌پیچ دستگاه کنار سرش تنظیم می‌شود و پالس‌های مغناطیسی از پوست سر و استخوان جمجمه عبور می‌کنند و به ناحیه‌ی هدف می‌رسند. در تمام مدت جلسه بیدار و هوشیار است و بعد از پایان جلسه به کار روزمره‌اش برمی‌گردد.
واژه‌ی «مکرر» در نام این روش بی‌دلیل نیست. آنچه تحریک مغناطیسی مغز را از یک ابزار پژوهشی به یک درمان تبدیل کرد، تکرار منظم پالس‌ها در الگو و فرکانسی مشخص بود؛ تکراری که اثرش بعد از خاموش‌شدن دستگاه هم تا مدتی باقی می‌ماند و با تکرار جلسه‌ها روی هم انباشته می‌شود.
یک نکته را از همین ابتدا روشن بگوییم: rTMS خدمتی نیست که بشود مثل یک آزمایش ساده رزروش کرد و رفت. این یک درمان تجویزی است. در کاژه هیچ دوره‌ی rTMS بدون ارزیابی و تجویز روان‌پزشک شروع نمی‌شود، چون تعیین اینکه این روش برای شما مناسب است یا نه، کدام ناحیه‌ی مغز هدف قرار بگیرد، با چه شدتی و در چند جلسه، همگی تصمیم‌های بالینی‌اند.
rTMS با شوک‌درمانی یکی نیست
شایع‌ترین سوءتفاهمی که مراجعان با خودشان به کلینیک می‌آورند همین است. شوک‌درمانی (ECT) با بیهوشی عمومی انجام می‌شود، عمداً تشنج کوتاهی در مغز ایجاد می‌کند و معمولاً با دوره‌ای از گیجی و اختلال موقت حافظه همراه است. rTMS هیچ‌کدام از این‌ها را ندارد: بیهوشی ندارد، تشنج ایجاد نمی‌کند، به حافظه آسیب نمی‌زند و نیازی به بستری یا همراه ندارد. تنها شباهتشان این است که هر دو به‌جای دارو، مستقیم با فعالیت مغز کار می‌کنند. جزئیات بیشتر را در مقاله‌ی rTMS چیست و چطور کار می‌کند آورده‌ایم.
rTMS چطور کار می‌کند؟
اصل ماجرا یک قانون ساده‌ی فیزیک است: میدان مغناطیسیِ متغیر، در هر رسانایی که در مسیرش باشد جریان الکتریکی ضعیفی القا می‌کند. بافت مغز هم رساناست. سیم‌پیچ دستگاه rTMS میدان مغناطیسی کوتاه و قدرتمندی تولید می‌کند که برخلاف جریان الکتریکی، تقریباً بدون مقاومت از پوست سر و استخوان جمجمه عبور می‌کند و چند سانتی‌متر زیر آن، در قشر مغز، جریان بسیار خفیفی به وجود می‌آورد. همین جریان سلول‌های عصبی آن ناحیه را فعال می‌کند.
در افسردگی، ناحیه‌ی هدف معمولاً «قشر پیش‌پیشانی پشتی‌جانبی» است؛ ناحیه‌ای در جلو و کمی بالای شقیقه که در تنظیم خلق، تصمیم‌گیری و کنترل توجه نقش دارد و در بسیاری از مبتلایان به افسردگی، فعالیتش کمتر از حد معمول است. تحریک مکرر این ناحیه در طول چند هفته، به‌تدریج الگوی فعالیت شبکه‌های عصبی مرتبط با خلق را تغییر می‌دهد؛ همان چیزی که به آن «انعطاف‌پذیری عصبی» می‌گویند.
به همین دلیل است که rTMS یک‌شبه جواب نمی‌دهد. اثرش بیشتر شبیه تمرین است تا شبیه مسکن؛ هر جلسه چیز کوچکی به جلسه‌ی قبل اضافه می‌کند و آنچه در نهایت تغییر ایجاد می‌کند، مجموع یک دوره‌ی منظم است، نه یک یا دو جلسه‌ی پراکنده.
مسیر درمان از اولین تماس تا پایان دوره
- ویزیت و ارزیابی روان‌پزشک. کار با یک جلسه‌ی ویزیت روان‌پزشکی شروع می‌شود. تشخیص بررسی می‌شود، سابقه‌ی داروها و درمان‌های قبلی و پاسخی که به آن‌ها داده‌اید، و اینکه آیا rTMS در این مرحله گزینه‌ی درستی هست یا نه.
- غربالگری ایمنی. پرسش‌هایی درباره‌ی هرگونه فلز یا وسیله‌ی کاشته‌شده در سر و بدن، سابقه‌ی تشنج، ضربه‌ی مغزی، جراحی مغز، بارداری و داروهای در حال مصرف. این مرحله کوتاه است اما از آن رد نمی‌شویم.
- تعیین آستانه‌ی حرکتی. در جلسه‌ی اول، سیم‌پیچ روی ناحیه‌ی حرکتی مغز قرار می‌گیرد و شدت پالس کم‌کم بالا برده می‌شود تا کمترین شدتی پیدا شود که یک پرش کوچک و غیرارادی در انگشتان دست ایجاد می‌کند. شدت جلسه‌های بعدی بر همین مبنا تنظیم می‌شود، نه بر اساس یک عدد ثابت برای همه.
- تعیین نقطه‌ی هدف. محل دقیق قرارگیری سیم‌پیچ روی سر مشخص و ثبت می‌شود تا در همه‌ی جلسه‌ها تکرارپذیر بماند.
- جلسه‌های درمان. در روزهای پشت‌سرهم هفته و ترجیحاً در ساعت ثابتی از روز. نظم در این مرحله مهم‌تر از چیزی است که به نظر می‌رسد.
- پایش پاسخ. روان‌پزشک روند تغییر علائم را دنبال می‌کند و در صورت نیاز، پروتکل، شدت یا ناحیه‌ی هدف را تنظیم می‌کند.
- جمع‌بندی و برنامه‌ی پس از دوره. جلسه‌های نگهدارنده، ادامه‌ی دارو، روان‌درمانی، یا ترکیبی از این‌ها.
یک جلسه‌ی rTMS دقیقه به دقیقه چطور می‌گذرد؟
هر جلسه‌ی rTMS در کاژه ۳۰ دقیقه طول می‌کشد. چیزی که بیشتر مراجعان بعد از جلسه‌ی اول می‌گویند این است که کم‌ماجراتر از آن بود که تصور می‌کردند. برای اینکه پیش از آمدن بدانید دقیقاً با چه چیزی روبه‌رو می‌شوید، جلسه را از ابتدا مرور می‌کنیم.
دقیقه‌های اول، نشستن و آماده‌شدن. روی صندلی مخصوص می‌نشینید؛ چیزی شبیه صندلی دندان‌پزشکی اما راحت‌تر. پشتی صندلی تنظیم می‌شود تا سرتان کاملاً تکیه داشته باشد. گوش‌گیر محافظ به شما داده می‌شود، چون دستگاه هنگام کار صدای تقه‌ی بلند و منظمی تولید می‌کند. اگر عینک، گوشواره، سنجاق یا گیره‌ی فلزی مو دارید، همین‌جا از شما خواسته می‌شود درشان بیاورید.
تنظیم سیم‌پیچ. تکنسین سیم‌پیچ را دقیقاً روی همان نقطه‌ای می‌گذارد که در جلسه‌ی اول ثبت شده و بازوی نگهدارنده را قفل می‌کند. سیم‌پیچ به سرتان تکیه دارد اما فشار دردناکی وارد نمی‌کند.
شروع تحریک. وقتی دستگاه روشن می‌شود، پالس‌ها به‌صورت «قطار»هایی از تقه‌های سریع پخش می‌شوند: چند ثانیه تقه‌ی پشت‌سرهم و بعد چند ثانیه مکث، و دوباره از اول. حسی که زیر سیم‌پیچ دارید بیشتر شبیه ضربه‌های سریع و کوتاه نوک انگشت روی پوست سر است، همراه با کمی گزگز. ممکن است عضله‌های اطراف چشم یا فک در همان سمت، همزمان با پالس‌ها کمی بپرند. این طبیعی است و به محض خاموش‌شدن دستگاه تمام می‌شود.
ادامه‌ی جلسه. بقیه‌ی وقت فقط تکرار همین چرخه است. لازم نیست کار خاصی بکنید یا به چیزی فکر کنید. بیشتر مراجعان ساکت می‌نشینند، بعضی‌ها به موسیقی گوش می‌دهند و بعضی‌ها با تکنسین حرف می‌زنند. فقط بهتر است سرتان را زیاد حرکت ندهید تا نقطه‌ی هدف ثابت بماند، اما قرار نیست مثل MRI بی‌حرکت بمانید.
پایان. دستگاه خاموش می‌شود، سیم‌پیچ کنار می‌رود و بلند می‌شوید. نه گیجی دارید، نه به استراحت در کلینیک نیاز دارید، نه به همراه.
تنها استثنا جلسه‌ی اول است که به دلیل تعیین آستانه‌ی حرکتی و پیداکردن نقطه‌ی هدف، طولانی‌تر از بقیه است. برای آن روز وقت بیشتری کنار بگذارید.
rTMS برای چه کسانی مناسب است؟
rTMS معمولاً گزینه‌ی خط اول نیست. جایی مطرح می‌شود که مسیرهای متداول‌تر امتحان شده و کافی نبوده باشند. موقعیت‌هایی که این روش بیشترین کاربرد را دارد:
- افسردگی مقاوم به درمان. یعنی کسی که با وجود مصرف منظم دست‌کم دو داروی ضدافسردگی با دوز و مدت کافی، هنوز علائم قابل‌توجهی دارد. این پرکاربردترین و شناخته‌شده‌ترین کاربرد rTMS است و سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) هم دقیقاً برای همین مورد آن را تأیید کرده است.
- کسانی که عوارض دارو را تحمل نمی‌کنند. افزایش وزن، بی‌حسی عاطفی، خواب‌آلودگی مداوم یا مشکلات جنسی، از دلایل شایع قطع خودسرانه‌ی دارو هستند. rTMS این دسته از عوارض سراسریِ بدن را ندارد، چون چیزی وارد جریان خون نمی‌شود.
- کسانی که به دلایل پزشکی نمی‌توانند دارو مصرف کنند. مثلاً به دلیل تداخل دارویی، بیماری کبدی، یا حساسیت‌های شناخته‌شده.
- وسواس فکری-عملی مقاوم. در مواردی که ترکیب دارو و روان‌درمانی به اندازه‌ی کافی مؤثر نبوده است.
- کسانی که دارو نسبتاً جواب داده اما کافی نبوده. در این موارد rTMS به‌عنوان درمان تکمیلی و در کنار دارو استفاده می‌شود، نه به‌جای آن.
- کسانی که ترجیح می‌دهند در طول درمان کاملاً هوشیار بمانند. rTMS خواب‌آلودگی یا افت عملکرد ذهنی ایجاد نمی‌کند.
نکته‌ای که ارزش تکرار دارد: هیچ‌کدام از موارد بالا به‌تنهایی کافی نیست. تصمیم نهایی با ارزیابی بالینی روان‌پزشک گرفته می‌شود و ممکن است پس از بررسی، مسیر دیگری برای شما مناسب‌تر تشخیص داده شود.
rTMS برای چه کسانی مناسب نیست؟
این بخش را عمداً پیش از بخش‌های تشویق‌کننده آورده‌ایم، چون فهرست موارد منع مصرف بخشی از صداقت با مراجع است. rTMS روش نسبتاً ایمنی است، اما «نسبتاً ایمن» یعنی برای همه مناسب نیست.
منع مطلق
فلز یا وسیله‌ی الکترونیکی کاشته‌شده در سر یا نزدیک آن. کلیپس آنوریسم، استنت داخل جمجمه، کاشت حلزون شنوایی، الکترودهای تحریک عمقی مغز، صفحه یا پیچ فلزی در جمجمه، و ترکش فلزی باقی‌مانده. میدان مغناطیسی می‌تواند این اجسام را گرم کند، جابه‌جا کند یا در کارشان اختلال ایجاد کند. پرکردگی دندان، بریس ارتودنسی و ایمپلنت دندانی معمولاً مشکلی ایجاد نمی‌کنند، اما باید پیش از شروع اعلام شوند.
مواردی که بررسی و احتیاط ویژه لازم دارند
- سابقه‌ی تشنج یا صرع. تشنج نادرترین و در عین حال جدی‌ترین عارضه‌ی احتمالی rTMS است. وجود سابقه‌ی تشنج لزوماً به معنای ممنوعیت کامل نیست، اما تصمیم‌گیری درباره‌اش کاملاً تخصصی است.
- ضایعه، تومور، سابقه‌ی جراحی یا ضربه‌ی شدید مغزی. ممکن است پزشک پیش از شروع، تصویربرداری یا مشورت با متخصص مغز و اعصاب را لازم بداند.
- ضربان‌ساز قلبی، دفیبریلاتور کاشتنی یا پمپ دارویی. این‌ها معمولاً دور از سر هستند، اما همچنان باید اعلام شوند.
- بارداری. شواهد موجود نگران‌کننده نیست، اما داده‌ها محدودند؛ تصمیم باید موردبه‌مورد گرفته شود.
- داروهایی که آستانه‌ی تشنج را پایین می‌آورند. بعضی داروها و همچنین ترک ناگهانی الکل یا آرام‌بخش‌ها. فهرست کامل داروهایتان را همراه بیاورید.
- کم‌خوابی شدید یا مصرف الکل و مواد محرک درست پیش از جلسه.
- اختلال دوقطبی. تحریک مغز می‌تواند احتمال چرخش خلق به سمت شیدایی را بالا ببرد. این به معنای منع نیست، اما دوره باید با پایش دقیق‌تری اجرا شود.
مواردی که rTMS پاسخ درستی برایشان نیست
اگر در وضعیت بحرانی هستید، افکار فعال آسیب به خود دارید، یا در مرحله‌ی حاد یک بیماری روان‌پزشکی شدید به سر می‌برید، rTMS به‌تنهایی درمان درستی نیست؛ چون اثرش تدریجی است و هفته‌ها زمان می‌برد. در چنین شرایطی بدون معطلی با کلینیک یا اورژانس تماس بگیرید.
همچنین rTMS درمانِ بی‌خوابی ساده، خستگی عمومی، «افزایش تمرکز» در فرد سالم یا تقویت حافظه نیست. اگر جایی این روش را به‌عنوان راهی برای «شارژ مغز» به شما پیشنهاد کردند، آن پیشنهاد پشتوانه‌ی بالینی محکمی ندارد.
rTMS در درمان چه مشکلاتی به کار می‌رود؟
جاافتاده‌ترین کاربرد rTMS افسردگی مقاوم به درمان است. برای وسواس و کمک به ترک سیگار، دستگاه‌های مشخصی از FDA مجوز گرفته‌اند. میگرن، درد مزمن، اضطراب و PTSD هم بررسی شده‌اند، اما قدرت شواهد در این کاربردها یکسان نیست. پایین هر کدام را جدا توضیح داده‌ایم.
افسردگی مقاوم به درمان
اصلی‌ترین و جاافتاده‌ترین کاربرد rTMS همین است. منظور از «مقاوم به درمان»، افسردگی‌ای است که با وجود مصرف منظم و کافی داروهای ضدافسردگی، هنوز فروکش نکرده. در این حالت هدف rTMS این است که بدون افزودن داروی تازه، فعالیت ناحیه‌ای از مغز را که در افسردگی کم‌کار شده بالا ببرد. FDA این کاربرد را تأیید کرده و راهنمای بالینی متخصصان اروپایی هم تحریک پرتکرار قشر پیش‌پیشانی چپ را برای افسردگی در بالاترین سطح شواهد («اثربخشی قطعی») قرار داده است.
چقدر جواب می‌دهد؟ در یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز روی ۱۸ مطالعه‌ی کنترل‌شده، در بیمارانی که دست‌کم دو داروی ضدافسردگی برایشان جواب نداده بود، احتمال پاسخ به درمان با rTMS بیش از سه برابر و احتمال بهبودی کامل بیش از پنج برابرِ تحریک ساختگی بود. یعنی rTMS برای بخشی از بیماران مؤثر است، نه برای همه؛ و همان مطالعه می‌گوید هنوز روشن نیست این اثر تا چه مدت می‌ماند.
وسواس فکری-عملی
برای وسواس هم یک دستگاه rTMS با سیم‌پیچ مخصوص (Deep TMS) از FDA مجوز گرفته است؛ به‌عنوان درمان کمکی در بزرگسالان و با پروتکل و ناحیه‌ی هدفی متفاوت با افسردگی. در کارآزمایی‌ای که مبنای این مجوز بود، از ۱۰۰ بیمار، ۳۸ درصدِ گروه درمان واقعی و ۱۱ درصدِ گروه درمان ساختگی به درمان پاسخ دادند. rTMS معمولاً وقتی مطرح می‌شود که ترکیب دارو و درمان شناختی-رفتاری به نتیجه‌ی کافی نرسیده باشد. در بیشتر موارد به‌جای درمان‌های قبلی نمی‌نشیند، بلکه در کنارشان استفاده می‌شود.
اضطراب
اضطراب اغلب همراه افسردگی دیده می‌شود و در بسیاری از مراجعان، وقتی خلق بهتر می‌شود شدت اضطراب هم کم می‌شود. برای اختلال‌های اضطرابی به‌تنهایی، پژوهش‌ها امیدوارکننده‌اند اما هنوز به اندازه‌ی افسردگی قطعی نیستند.
میگرن و سردردهای مزمن
تحریک مغناطیسی مغز یکی از گزینه‌هایی است که در میگرن بررسی شده و در برخی کشورها دستگاه‌های مخصوص این کاربرد تأییدیه گرفته‌اند. اگر سردرد مزمن مشکل اصلی شماست، مسیر درست این است که اول ارزیابی متخصص مغز و اعصاب انجام شود و علت سردرد روشن شود.
درد مزمن
در دردهای مزمن، به‌ویژه دردهای عصبی، از rTMS با هدف قرار دادن قشر حرکتی استفاده شده است. این کاربرد در مقایسه با افسردگی جوان‌تر است و نتایجش در افراد مختلف تفاوت زیادی دارد. انتظار واقع‌بینانه معمولاً کاهش شدت درد است، نه حذف کامل آن. راهنمای اروپایی برای دردهای عصبی (نوروپاتیک) شواهد را در سطح «اثربخشی قطعی» ارزیابی کرده، اما خودش یادآوری می‌کند که اثبات اثر در مطالعه‌ها لزوماً به معنای بهبود چشمگیر برای هر بیمار نیست.
اعتیاد و ترک سیگار
یک دستگاه تحریک مغناطیسی با سیم‌پیچ عمقی، از FDA مجوز کمک به ترک کوتاه‌مدت سیگار در بزرگسالان را گرفته است؛ منطقش تنظیم فعالیت مدارهای مرتبط با ولع مصرف است. در اعتیاد به سایر مواد هم پژوهش‌های فعالی در جریان است. نکته‌ی مهم اینکه rTMS در این حوزه جایگزین برنامه‌ی ترک نیست و در کنار درمان اصلی معنا پیدا می‌کند.
سایر کاربردها
rTMS در اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، برخی علائم پس از سکته‌ی مغزی و چند وضعیت عصبی دیگر هم بررسی شده است. برای بعضی از این‌ها، مثل PTSD، راهنمای اروپایی شواهد را «احتمالاً مؤثر» ارزیابی کرده، اما هنوز به جاافتادگی کاربرد در افسردگی نرسیده‌اند. اگر به یکی از این موارد فکر می‌کنید، در جلسه‌ی ارزیابی صریح بپرسید شواهد موجود برای وضعیت شما در چه حدی است. برای مرور نقاط قوت و محدودیت‌های این روش، مقاله‌ی مزایا و معایب rTMS را بخوانید.
یک دوره‌ی rTMS چند جلسه است؟
در پروتکل‌های متداول افسردگی، یک دوره‌ی کامل معمولاً بین ۲۰ تا ۳۰ جلسه است که در طول چهار تا شش هفته و در روزهای پشت‌سرهم هفته برگزار می‌شود. در یک کارآزمایی بزرگ روی بیش از ۴۰۰ بیمار مبتلا به افسردگی مقاوم هم درمان پنج روز در هفته و به مدت چهار تا شش هفته انجام شد. عدد دقیق را روان‌پزشک تعیین می‌کند و به تشخیص، شدت علائم و پاسخی که در طول دوره می‌دهید بستگی دارد. برای وسواس یا سایر کاربردها، تعداد جلسه‌ها و فاصله‌شان می‌تواند متفاوت باشد.
سه نکته درباره‌ی این دوره که بهتر است از قبل بدانید:
- پیوستگی از تعداد مهم‌تر است. بیست جلسه‌ی منظم در چهار هفته، با بیست جلسه‌ی پراکنده در چهار ماه یکی نیست. اگر برنامه‌ی کاری‌تان اجازه‌ی حضور تقریباً روزانه نمی‌دهد، پیش از شروع با کلینیک در میان بگذارید.
- در هفته‌ی اول معمولاً چیزی حس نمی‌کنید. این طبیعی است و به معنای بی‌اثر بودن درمان نیست. تغییرها معمولاً از هفته‌ی دوم به بعد خودشان را نشان می‌دهند و گاهی اطرافیان زودتر از خود فرد متوجه می‌شوند.
- پایان دوره لزوماً پایان درمان نیست. بسته به پاسخ، ممکن است جلسه‌های نگهدارنده با فاصله‌ی بیشتر توصیه شود، یا ادامه‌ی دارو و روان‌درمانی.
ایمنی و عوارض rTMS
rTMS سابقه‌ی بالینی طولانی و قابل‌اتکایی دارد و در مقایسه با داروها عوارض کمتری روی بقیه‌ی بدن می‌گذارد. اما بی‌عارضه نیست و هر کس چنین ادعایی بکند، تصویر کاملی به شما نمی‌دهد.
عوارض شایع و معمولاً گذرا
- سردرد. شایع‌ترین عارضه است، به‌خصوص در چند جلسه‌ی اول؛ در همان کارآزمایی بزرگ، حدود دو سوم بیماران سردرد را گزارش کردند. معمولاً خفیف است، با مسکن‌های معمول بهتر می‌شود و با ادامه‌ی دوره کم‌کم از بین می‌رود.
- ناراحتی یا حساسیت پوست سر. در محل قرارگیری سیم‌پیچ. اگر آزاردهنده باشد، معمولاً با تنظیم زاویه‌ی سیم‌پیچ یا کم‌کردن تدریجی شدت قابل مدیریت است.
- گزگز یا پرش عضلات صورت و فک. فقط در حین پالس‌ها و با خاموش‌شدن دستگاه تمام می‌شود.
- سرگیجه یا خستگی کوتاه‌مدت بعد از جلسه در بعضی افراد.
- حساسیت به صدای دستگاه. به همین دلیل استفاده از گوش‌گیر در تمام جلسه‌ها الزامی است، نه اختیاری.
عوارض نادر
تشنج جدی‌ترین عارضه‌ی احتمالی است و در عین حال بسیار نادر. رعایت پروتکل‌های استاندارد، غربالگری دقیق پیش از شروع و تنظیم شدت بر اساس آستانه‌ی حرکتیِ خود فرد، دقیقاً برای کم‌کردن همین احتمال طراحی شده‌اند. راهنمای ایمنی فدراسیون بین‌المللی نوروفیزیولوژی بالینی هم خطر تشنج را با پارامترهای متعارف، حتی در کسانی که داروهای مؤثر بر مغز مصرف می‌کنند، پایین ارزیابی کرده است. مشکلات شنوایی با استفاده‌ی مداوم از گوش‌گیر عملاً موضوعیت ندارد. در اختلال دوقطبی احتمال کمی برای چرخش خلق به سمت شیدایی وجود دارد که با پایش منظم قابل مدیریت است.
چه چیزهایی عارضه‌ی rTMS نیستند
برخلاف تصور رایج، rTMS باعث اختلال حافظه یا افت تمرکز نمی‌شود، شخصیت را تغییر نمی‌دهد و اعتیادآور نیست. بیشتر این نگرانی‌ها از خلط‌شدن rTMS با شوک‌درمانی می‌آید.
این صفحه برای آشنایی کلی نوشته شده و جای ارزیابی پزشکی را نمی‌گیرد. اگر داروی خاصی مصرف می‌کنید، سابقه‌ی تشنج یا جراحی مغز دارید، یا باردار هستید، حتماً پیش از شروع با روان‌پزشک در میان بگذارید.
هزینه‌ی rTMS در کلینیک کاژه
مدت هر جلسه در کاژه ۳۰ دقیقه است. برای اطلاع از هزینه‌ی هر جلسه و دوره‌ی کامل و تعداد جلسه‌های لازم، با کلینیک تماس بگیرید؛ چون تعداد جلسه‌ها را روان‌پزشک بعد از ارزیابی تعیین می‌کند و برای هر نفر فرق دارد.
هزینه‌ی ویزیت اولیه‌ی روان‌پزشکی جداگانه حساب می‌شود، چون آن جلسه بخشی از فرایند تصمیم‌گیری است و ممکن است نتیجه‌اش این باشد که rTMS برای شما مناسب نیست.
درباره‌ی بیمه: پوشش بیمه‌ای برای rTMS در ایران محدود است و بسته به نوع بیمه و قراردادهای جاری فرق می‌کند. پیش از شروع دوره با کلینیک تماس بگیرید تا وضعیت بیمه‌ی خودتان بررسی شود.
rTMS یا دارو؟
این دو رقیب هم نیستند و در بیشتر موارد کنار هم استفاده می‌شوند. اما تفاوت‌هایشان واقعی است.
از نظر نحوه‌ی اثر: دارو از راه خون به کل بدن می‌رسد و روی گیرنده‌های سراسر سیستم عصبی اثر می‌گذارد. rTMS فقط ناحیه‌ی مشخصی از قشر مغز را هدف می‌گیرد و چیزی وارد جریان خون نمی‌شود.
از نظر عوارض: عوارض شایع داروها معمولاً سراسری‌اند: تغییر وزن، خواب‌آلودگی، مشکلات گوارشی، بی‌حسی عاطفی یا مشکلات جنسی. عوارض rTMS بیشتر موضعی و گذراست: سردرد و ناراحتی پوست سر در ناحیه‌ی درمان.
از نظر زمان لازم: دارو را روزی یک بار در خانه می‌خورید. rTMS نیاز به حضور تقریباً روزانه در کلینیک برای چند هفته دارد. این تفاوت برای خیلی‌ها عامل تعیین‌کننده‌ی انتخاب است.
از نظر ادامه‌ی درمان: هر دو تدریجی‌اند و هیچ‌کدام درمان فوری نیستند. اما دارو معمولاً مدتی بعد از بهبود هم ادامه پیدا می‌کند، در حالی که rTMS دوره‌ای است و پایان مشخصی دارد.
مهم‌ترین نکته: با شروع rTMS داروهایتان را خودسرانه قطع نکنید. قطع ناگهانی داروهای روان‌پزشکی می‌تواند عوارض جدی داشته باشد و در بعضی موارد آستانه‌ی تشنج را هم پایین می‌آورد. هر تغییری در دارو باید با نظر روان‌پزشک و به‌تدریج انجام شود.
rTMS و tDCS چه فرقی دارند؟
کاژه هر دو روش را ارائه می‌دهد و مراجعان زیادی این دو را با هم اشتباه می‌گیرند. هر دو غیرتهاجمی‌اند و هر دو با فعالیت مغز کار می‌کنند، اما یکی نیستند.
از نظر نوع انرژی: rTMS از میدان مغناطیسی استفاده می‌کند که از جمجمه عبور می‌کند و در قشر مغز جریان القا می‌کند. tDCS جریان الکتریکی مستقیم و بسیار ضعیفی را از طریق الکترودهایی روی پوست سر عبور می‌دهد.
از نظر شدت اثر: rTMS می‌تواند مستقیماً سلول‌های عصبی را به شلیک وادار کند؛ به همین دلیل است که در تعیین آستانه، انگشت دست می‌پرد. tDCS چنین کاری نمی‌کند و فقط احتمال فعال‌شدن نورون‌ها را کم یا زیاد می‌کند.
از نظر جایگاه بالینی: rTMS برای موارد مشخصی تأییدیه‌ی رسمی دارد و پشتوانه‌ی پژوهشی گسترده‌تری برایش موجود است. tDCS بیشتر به‌عنوان روش مکمل و در کنار سایر درمان‌ها استفاده می‌شود.
از نظر حس جلسه: در rTMS صدای تقه و حس ضربه‌های کوتاه روی پوست سر را دارید. در tDCS معمولاً فقط گزگز یا خارش ملایمی زیر الکترودها حس می‌شود و دستگاه صدایی ندارد.
از نظر هزینه: tDCS معمولاً ارزان‌تر است. اما انتخاب بین این دو یک تصمیم بالینی است، نه مالی؛ ارزان‌تر بودن به معنای مناسب‌تر بودن نیست.
مقایسه‌ی کامل‌تر این دو روش، از تعداد جلسه‌ها تا عوارض و اینکه هر کدام برای چه کسی مناسب‌تر است، در مقاله‌ی تفاوت rTMS و tDCS آمده است.
سوال‌های عملی پیش از اولین جلسه
پیش از جلسه‌ی اول معمولاً چند سؤال عملی پیش می‌آید: رانندگی، برگشتن سر کار، مو و آرایش، وسایل همراه، غذا و جلسه‌ی جامانده. جواب کوتاه هر کدام این‌جاست.
بعد از جلسه می‌توانم رانندگی کنم؟
بله. چون بیهوشی و آرام‌بخش در کار نیست و هوشیاری‌تان دست‌نخورده باقی می‌ماند، بلافاصله بعد از جلسه می‌توانید رانندگی کنید و لازم نیست کسی همراهتان بیاید. تنها استثنا وقتی است که سرگیجه‌ی خفیفی حس کنید؛ چند دقیقه صبر کنید و اگر برطرف نشد به تکنسین بگویید.
می‌توانم بعد از جلسه سر کار برگردم؟
بله، و بیشتر مراجعان دقیقاً همین کار را می‌کنند؛ rTMS دوره‌ی نقاهت ندارد. بسیاری جلسه‌شان را اول صبح یا وقت ناهار تنظیم می‌کنند. اگر در چند جلسه‌ی اول سردرد خفیفی داشتید، شاید ترجیح بدهید آن روزها برنامه‌ی سبک‌تری داشته باشید.
موی سر، ژل، رنگ مو و آرایش چه شرایطی باید داشته باشند؟
موی سر تمیز و خشک باشد. ژل، واکس، روغن و اسپری مو را روز جلسه استفاده نکنید، چون تماس سیم‌پیچ با پوست سر و ثبات قرارگیری آن را به هم می‌زنند. مو را می‌توانید ببافید یا ببندید، اما از گیره و سنجاق فلزی استفاده نکنید؛ کش ساده بهتر است. رنگ مو مشکلی ایجاد نمی‌کند و آرایش صورت هم مانعی ندارد، چون ناحیه‌ی درمان پوست سر است نه صورت.
چه چیزهایی همراه بیاورم؟
- فهرست کامل داروهایی که مصرف می‌کنید، با دوز.
- مدارک پزشکی مرتبط: نسخه‌ها، گزارش تصویربرداری مغز، نوار مغز، خلاصه‌ی پرونده‌ی درمان‌های قبلی.
- اگر جراحی سر یا مغز داشته‌اید، هر مدرکی که نشان دهد چه چیزی کار گذاشته شده.
- کارت ملی یا مدرک شناسایی.
لباس و وسایل فلزی چطور؟
لباس راحت بپوشید. پیش از شروع جلسه از شما خواسته می‌شود عینک، گوشواره، گردنبند، سمعک و هر شیء فلزی نزدیک سر را دربیاورید. تلفن همراه، کارت بانکی و ساعت هوشمند را هم بیرون از محدوده‌ی دستگاه بگذارید، چون میدان مغناطیسی می‌تواند به آن‌ها آسیب بزند.
قبل از جلسه چیزی بخورم یا نخورم؟
ناشتا بودن لازم نیست و اتفاقاً با شکم خالی نیامدن بهتر است. مصرف قهوه و نوشیدنی‌های انرژی‌زا را در روز جلسه کم کنید و شب قبل خواب کافی داشته باشید؛ کم‌خوابی شدید و الکل هر دو آستانه‌ی تشنج را پایین می‌آورند.
اگر یک جلسه را از دست بدهم چه می‌شود؟
یک جلسه‌ی جامانده معمولاً کل دوره را خراب نمی‌کند و قابل جبران است. اما اگر چند جلسه پشت‌سرهم غیبت کنید، پیوستگی دوره به هم می‌خورد. هر بار که می‌دانید نمی‌رسید، از قبل به کلینیک خبر بدهید تا برنامه تنظیم شود.
می‌توانم همزمان روان‌درمانی هم داشته باشم؟
بله، و در بسیاری موارد توصیه هم می‌شود. این دو تداخلی با هم ندارند و از دو مسیر متفاوت کار می‌کنند: یکی روی فعالیت مغز و دیگری روی الگوهای فکری و رفتاری. ترکیبشان اغلب نتیجه‌ی پایدارتری می‌دهد.
تیم درمان در کلینیک کاژه
تجویز rTMS و پایش دوره بر عهده‌ی روان‌پزشکان کلینیک است و اجرای جلسه‌ها زیر نظر آن‌ها توسط تکنسین آموزش‌دیده انجام می‌شود.
- دکتر سمیه عزیزی، متخصص اعصاب و روان (نظام پزشکی ۱۳۶۸۵۱)
- دکتر علیرضا محتشم، متخصص اعصاب و روان (نظام پزشکی ۹۴۴۳۴)
- دکتر محمد ذاکر، متخصص اعصاب و روان (نظام پزشکی ۱۶۸۰۰۴)
هر دوره‌ی rTMS با ارزیابی یکی از این پزشکان شروع می‌شود. اگر پیش از این پرونده‌ای در کلینیک داشته‌اید، می‌توانید ادامه‌ی درمان را با همان پزشک هماهنگ کنید.
برای شروع چه کار کنم؟
اگر افسردگی یا وسواس‌تان با وجود درمان‌های قبلی ادامه دارد، یا عوارض دارو برایتان غیرقابل‌تحمل شده، اولین قدم نه رزرو جلسه‌ی rTMS، بلکه یک جلسه ارزیابی روان‌پزشکی است.
کلینیک اعصاب و روان کاژه در تهران، سعادت‌آباد، بلوار کوهستان، روبروی اپال، پلاک ۲۸، طبقه ۵. ساعت کار: شنبه تا پنج‌شنبه، ۸ تا ۲۲.
برای رزرو نوبت ارزیابی یا پرسیدن سؤال درباره‌ی هزینه و تعداد جلسه‌ها با ۰۲۱-۲۶۶۱۹۵۷۳ تماس بگیرید، یا از همین سایت نوبت ویزیت روان‌پزشکی بگیرید.
منابع
- Gaynes BN, Lloyd SW, Lux L, et al. (۲۰۱۴). Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. DOI
- Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C, et al. (۲۰۲۰). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol. DOI
- Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE, et al. (۲۰۱۸). Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial. Lancet. DOI
- Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. (۲۰۲۱). Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clin Neurophysiol. DOI
- U.S. Food and Drug Administration (۲۰۱۸). FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release. لینک
- Cohen SL, Bikson M, Badran BW, George MS (۲۰۲۲). A visual and narrative timeline of US FDA milestones for Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) devices. Brain Stimul. DOI
مقاله‌های مرتبط
سوالات متداول
آیا rTMS درد دارد؟
درد به معنای واقعی کلمه ندارد. حسی که زیر سیم‌پیچ دارید شبیه ضربه‌های سریع و کوتاه نوک انگشت روی پوست سر است، همراه با کمی گزگز. ممکن است عضله‌های اطراف چشم یا فک همزمان با پالس‌ها کمی بپرند. بیشتر افراد در جلسه‌های اول کمی ناراحتی حس می‌کنند که با ادامه‌ی دوره کمتر می‌شود. اگر آزاردهنده بود، در همان لحظه بگویید تا شدت یا زاویه‌ی سیم‌پیچ تنظیم شود.
یک دوره‌ی rTMS چند جلسه است؟
در پروتکل‌های متداول افسردگی، معمولاً بین ۲۰ تا ۳۰ جلسه در طول چهار تا شش هفته، در روزهای پشت‌سرهم هفته. تعداد دقیق را روان‌پزشک بعد از ارزیابی تعیین می‌کند و به تشخیص، شدت علائم و پاسخی که در طول دوره می‌دهید بستگی دارد. پیوستگی جلسه‌ها از تعدادشان مهم‌تر است. توجه داشته باشید که rTMS یک درمان تجویزی است و دوره فقط با ارزیابی و تجویز روان‌پزشک شروع می‌شود.
بعد از جلسه‌ی rTMS می‌توانم رانندگی کنم؟
بله. بیهوشی و آرام‌بخش در کار نیست و هوشیاری‌تان کاملاً طبیعی می‌ماند، بنابراین بلافاصله بعد از جلسه می‌توانید رانندگی کنید و لازم نیست کسی همراهتان بیاید. اگر سرگیجه‌ی خفیفی حس کردید، چند دقیقه صبر کنید و در صورت ادامه به تکنسین اطلاع بدهید.
هزینه‌ی rTMS در کلینیک کاژه چقدر است؟
برای اطلاع از هزینه‌ی هر جلسه و کل دوره با پذیرش کلینیک تماس بگیرید. مدت هر جلسه ۳۰ دقیقه است و تعداد جلسه‌ها را روان‌پزشک بعد از ارزیابی تعیین می‌کند، پس هزینه‌ی دوره برای هر نفر متفاوت است. هزینه‌ی ویزیت اولیه‌ی روان‌پزشکی جداگانه محاسبه می‌شود.
آیا بیمه هزینه‌ی rTMS را پوشش می‌دهد؟
پوشش بیمه‌ای برای rTMS در ایران محدود است و بسته به نوع بیمه و قراردادهای جاری فرق می‌کند. پیش از شروع دوره با کلینیک تماس بگیرید تا وضعیت بیمه‌ی خودتان بررسی شود.
آیا با شروع rTMS می‌توانم داروهایم را قطع کنم؟
نه، خودسرانه هرگز. قطع ناگهانی داروهای روان‌پزشکی می‌تواند عوارض جدی داشته باشد و در بعضی موارد آستانه‌ی تشنج را هم پایین می‌آورد. در بیشتر موارد rTMS در کنار دارو استفاده می‌شود، نه به‌جای آن. هر تغییری در دوز یا قطع دارو باید با نظر روان‌پزشک و به‌تدریج انجام شود.
آیا rTMS ایمن است؟ چه عوارضی دارد؟
rTMS سابقه‌ی بالینی طولانی و قابل‌اتکایی دارد و عوارضش بیشتر موضعی و گذراست، نه سراسری مثل بسیاری از داروها. شایع‌ترین عوارضش سردرد (به‌خصوص در چند جلسه‌ی اول)، حساسیت پوست سر در محل سیم‌پیچ، گزگز یا پرش عضلات صورت، و گاهی سرگیجه یا خستگی کوتاه‌مدت است. تشنج جدی‌ترین عارضه‌ی احتمالی است و بسیار نادر؛ غربالگری پیش از شروع و تنظیم شدت بر اساس آستانه‌ی حرکتی خود فرد، دقیقاً برای کم‌کردن همین احتمال انجام می‌شود.
چقدر طول می‌کشد تا اثر rTMS را حس کنم؟
در هفته‌ی اول معمولاً چیزی حس نمی‌شود و این طبیعی است. در بیشتر موارد تغییرها از هفته‌ی دوم به بعد کم‌کم خودشان را نشان می‌دهند. گاهی اطرافیان زودتر از خود فرد متوجه تغییر خلق و انرژی می‌شوند.
اگر rTMS جواب ندهد چه می‌شود؟
مثل هر درمان دیگری، rTMS هم برای همه به یک اندازه مؤثر نیست. روان‌پزشک در طول دوره روند شما را پایش می‌کند و اگر پاسخ کافی نبود، ممکن است پروتکل، شدت یا ناحیه‌ی هدف را تغییر دهد. اگر در پایان دوره نتیجه‌ی کافی به دست نیامده باشد، گزینه‌های دیگری روی میز است: تغییر رژیم دارویی، افزودن روان‌درمانی، یا روش‌های دیگر. نتیجه‌نگرفتن از rTMS به معنای پایان مسیر درمان نیست.
می‌توانم همزمان با rTMS روان‌درمانی هم داشته باشم؟
بله، و در بسیاری موارد توصیه هم می‌شود. این دو تداخلی با هم ندارند و از دو مسیر متفاوت کار می‌کنند: rTMS روی فعالیت مغز و روان‌درمانی روی الگوهای فکری و رفتاری. ترکیبشان اغلب نتیجه‌ی پایدارتری می‌دهد.
rTMS با شوک‌درمانی (ECT) چه فرقی دارد؟
کاملاً دو چیز متفاوت‌اند. شوک‌درمانی با بیهوشی عمومی انجام می‌شود، عمداً تشنج کوتاهی ایجاد می‌کند و معمولاً با گیجی و اختلال موقت حافظه همراه است. rTMS بیهوشی ندارد، تشنج ایجاد نمی‌کند، به حافظه آسیب نمی‌زند و نیازی به بستری یا همراه ندارد. بعد از جلسه‌ی rTMS مستقیم به کار روزمره‌تان برمی‌گردید.
چه کسانی نباید rTMS انجام دهند؟
مهم‌ترین منع، وجود فلز یا وسیله‌ی الکترونیکی کاشته‌شده در سر یا نزدیک آن است: کلیپس آنوریسم، استنت داخل جمجمه، کاشت حلزون شنوایی، الکترودهای تحریک عمقی مغز، صفحه یا پیچ فلزی در جمجمه و ترکش فلزی. پرکردگی و ایمپلنت دندان معمولاً مشکلی ایجاد نمی‌کند اما باید اعلام شود. سابقه‌ی تشنج، تومور یا جراحی مغز، ضربان‌ساز قلبی، بارداری، اختلال دوقطبی و مصرف داروهایی که آستانه‌ی تشنج را پایین می‌آورند، همگی بررسی ویژه لازم دارند. تصمیم نهایی با روان‌پزشک است.
rTMS برای افسردگی مقاوم چقدر جواب می‌دهد؟
در یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز روی ۱۸ مطالعه‌ی کنترل‌شده، در بیمارانی که دست‌کم دو داروی ضدافسردگی برایشان جواب نداده بود، احتمال پاسخ به درمان با rTMS بیش از سه برابر و احتمال بهبودی کامل بیش از پنج برابرِ تحریک ساختگی بود. یعنی rTMS برای بخشی از بیماران مؤثر است، نه برای همه، و هنوز روشن نیست اثرش تا چه مدت می‌ماند. روان‌پزشک در جلسه‌ی ارزیابی توضیح می‌دهد rTMS در وضعیت شما چه جایگاهی دارد.
